SIBO（小腸内細菌異常増殖症）

腹部膨満感（お腹の張り）

SIBOの最も特徴的な症状です。小腸内でガス（水素、メタン、硫化水素）が過剰に産生されるため、お腹が張ります。特に発酵しやすい食物を摂った後に顕著であり、低FODMAP食で改善することが多いです。夕食に発酵しやすい食物を食べてしまうと腹部の膨満感で睡眠の質が下がることから、影響が全身に及ぶこともあります。また、小腸が膨れると、これが胃に知らされ、胃の内容物が小腸に送られなくなります（胃不全麻痺：Gastroparesis）。

SIBOおよびIBS研究の第一人者として知られるロサンゼルスCedars-Sinai Medical CenterのDr.Pimentelによると、SIBO患者の小腸では、細菌の半分が「大腸菌」と「クレブシエラ・アエロゲネス」という、たった2種類の細菌で牛耳られており、これが増殖していると健常者よりも63倍も発酵能力が高いとのことです。

腹痛

腹部膨満と関連し、小腸がガスで満たされて膨らみ、神経を圧迫し、痛みが生じます。また、SIBOによって小腸に炎症が起こっている可能性も高く、この炎症が痛みの元になります。なお、痛みや不快な膨満感は、単にガスが溜まっているからではなく、SIBOによって内臓過敏になっているからだという意見もあります。

下痢

細菌が産生するガスが水素または硫化水素であると下痢が生じます。つまり、下痢を症状とするSIBOの場合、水素産生菌または硫化水素産生菌が異常に増殖している可能性が高いです。これは水素ガスによって食物の腸管通過時間が短くなるからだと考えられています。
このほか、SIBOによる胆汁酸吸収不良によっても下痢を起こすことがあります。

便秘

メタン産生菌が異常に増殖すると便秘を起こします。これはメタンガスによって腸の動きが遅くなり、便の停滞時間が長くなるためです。便が長く腸内にとどまると、水分が必要以上に失われ、腸管内での移動が悪くなります。下痢はなく、便秘があるSIBOの場合、IMO（メタン型SIBO）である可能性がきわめて高いです。

げっぷ・胃酸の逆流（GERD）

小腸内で過剰に産生されたガスが「げっぷ」として出ます。また、過剰なガスのため腹圧が上がり、川でたとえるなら、下流から上流方向への圧が生じ、胃が膨張します。このガスを排出するために、食道と胃の間で蓋の役目をしている下部食道括約筋が一時的に弛緩してガスが排出されます（一過性下部食道括約筋弛緩という）。この一過性下部食道括約筋弛緩が頻回に起こり「げっぷ」や「胃酸の逆流」が生じます。なお、この胃酸逆流については、特に水素型SIBOでよくみられ、メタン型（IMO）ではあまりみられないとのデータもあります[10]。胃酸を抑える薬でも逆流性食道炎が改善されないケースでは、SIBOに罹患している可能性もあります。

疲労・ブレインフォグ

細菌が産生する毒素によって疲労・ブレインフォグを感じることがあります。また、細菌によって栄養の吸収が阻害されることも疲労・ブレインフォグにつながります。さらに、Klebsiella pneumoniaeなどの細菌が産生するLPSが、リーキーガットにより血流に乗り、脳に達することでもこれらの症状が起こります。

足がむずむずする（むずむず脚症候群）

主に寝るときやじっとしているときに足に不快感が生じ、じっとしていられないようになる状態です。SIBOによって鉄欠乏が生じたためではないかと考えられています。

IBSは、腹痛、下痢、便秘などの症状を繰り返す病気です。 SIBOとIBSは症状が似ているだけでなく、SIBOがIBSの原因となる場合もあると考えられています。SIBOを治療することでIBSの症状が改善するケースも少なくありません。

グルテン食やアルコールの過剰摂取、ディスバイオシスなどにより小腸のバリア機能が低下し、腸管内の物質が血液中に漏れ出すことで、さまざまな症状を引き起こすとされる状態です。SIBOによって腸管内に炎症が起こると、腸管バリア機能が損なわれ、リーキーガット症候群のリスクが高まります。

たとえば、細菌はLPS（リポ多糖）と呼ばれる毒素を放出しますが、リーキーガットによって粘膜の透過性が高まっていると、このLPSが腸管バリアを突破して血流に乗ります。その結果、腸以外の部位でも炎症が引き起こされる可能性があります。もうひとつ厄介なことは、このLPSは脳血液関門というバリアも通過して脳内にも侵入する場合があります。このように、脳から遠い腹部で起こっていることが脳にも影響を及ぼすことがあります。

SIBOでは、このリーキーガットも併発していることが多いため、SIBOの治療ではリーキーガットに対する治療も合わせて行うことが多いです。

SIBOは、ホルモンバランスに影響を与える可能性があり、特に、甲状腺ホルモンとSIBOの関係が指摘されています。甲状腺機能が低下すると、消化管運動の低下や便秘などを引き起こし、SIBOのリスクを高める可能性があります。また甲状腺機能低下症の方では胃酸の分泌が少ない傾向にあります。胃酸の低下もSIBOの発症リスクを高めます。レボチロキシンを長期に使用しているとSIBOの発症率が3倍になるとのデータもあります。

また、SIBOが甲状腺機能に影響を与える可能性も示唆されています。甲状腺はT4と呼ばれる不活性型のホルモンを分泌し、その後活性型のT3に変換されて細胞で利用されます。この変換は主に肝臓で行われるのですが、T4の約20％は腸内細菌で変換されるといわれています。このため、SIBOによって腸内細菌叢が健康でないと、この変換がうまく行われなくなります。

植物のエキスであるハーブは、植物たちがさまざまな外敵（寄生虫、カビ、細菌など）から自分たちを守る抗菌性のアルカロイドであり、その抗菌作用はSIBOやSIFOの治療において抗生物質とほぼ同等であるという研究もあります[12]。

ハーブ療法は、4週間（ガスが多い場合は6週間）を1クールとして、改善の状況をみながら行います。

SIBO治療で最もよく用いられる抗生物質は「リファキシミン」です。体内に吸収されないため副作用が少ないのが特徴です。細菌は、活動が活発である程、リファキシミンなどの抗生物質を吸収するという特性があるため、プレバイオティクスなどを摂取して細菌の活動を高めてから（ただし症状が強くなる）、リファキシミンを投与する方が、効果が高いという意見もあります。また、リファキシミンは主に細菌を対象としているため、古細菌が原因であるIMO（メタン型SIBO）では、リファキシミン単剤で治療することは少ないです。

リファキシミンの特徴

• 酵母（カンジダ）の過剰増殖を引き起こさない。
• 細菌のプラスミドを減少させることで抗生物質耐性を低下させる。
• 耐性が発生しにくい。
• 抗炎症作用があり、腸内の炎症性サイトカインを減少させ、PXR遺伝子を介してNF-kBを抑制する。
• 大腸内の善玉菌を増やすことが示唆されている。

特に漢方は当院が得意とする分野です。症状の軽減を図ったり、根本原因に直接アプローチしてSIBOの治療効果を加速・維持させたりすることができます。たとえば、体を温めて腸管の運動を促進する漢方や、胆汁の分泌を促すもの、ディスバイオシスを改善するものなどを用いるといった具合です。

プロバイオティクスとは『腸内フローラのバランスを改善することによって宿主の健康に好影響を与える生きた微生物』と定義されています。具体的には、ヨーグルト、キムチ、納豆などの発酵食品に含まれる菌やサプリメントなどが挙げられます。発酵食品に含まれる生菌の数は非常に多いのですが、その分ヒスタミンも多く含まれているため、特にリーキーガットを併発して、ヒスタミン不耐症やMCAS（マスト細胞活性化症候群）状態になっている方では発酵食品を摂取すると症状が悪化します。

プロバイオティクスは、腸内細菌叢のバランスを改善するほか、消化酵素のサポート、免疫力の向上、腸管運動の改善、ヒスタミンの抑制、腸脳相関の調節、リーキーガットの改善など、実に多くの効果を期待できます。さらに、プロバイオティクスは細菌でありながら、それ自体に抗菌作用や抗真菌作用もあります。
このようにプロバイオティクスは多くのメリットがありますが、効果がみられるまで2～3ヵ月を要することが多いです。さらに、人によっては症状が悪化する場合があります。この場合、しばらく使用を控えたり、少量から始めたり、種類を変更したりして対応します。SIBOの症状が軽いケースでは、除菌療法を行わず、プロバイオティクスと食事療法だけでも改善される場合があります。

SIBOやSIFOに用いるプロバイオティクスの種類は多いですが、一般的に、「乳酸菌」、「ビフィズス菌」、「胞子形成細菌（バチルス属）」、「Saccharomyces boulardii」が用いられることが多いです。乳酸菌やビフィズス菌は善玉菌としてよく知られており、これらを用いるのは当然ですが、「胞子形成細菌」も有用です。胞子形成細菌は芽胞という多層構造のバリアによって胃酸などから保護されてダメージを受けることなく腸に達し、腸内で3～4週間もとどまるといわれています（通常のプロバイオティクスは数日）。

「Saccharomyces boulardii」は酵母の1種です。腸内で定着しないため定期的に摂取する必要があります。

プロバイオティクスに加え、プレバイオティクスも考慮します。プレバイオティクスは微生物のエサであるオリゴ糖や食物繊維などがこれにあたります。プレバイオティクスとしては、イヌリン、レジスタントスターチ、部分加水グアーガムなどがあります。ただし、まだ小腸で細菌が過剰になっている状態でエサを与えてしまうと、さらに増殖を促すことになり、症状が悪化してしまいます。このため、プレバイオティクスは、除菌後、過剰増殖が治まったと思われるタイミングに摂取を開始します。プロバイオティクスサプリの中には、細菌だけでなく、このプレバイオティクスが含まれているものも多くあります（シンバイオティクスと呼ぶ）。SIBO治療の初期にこれを摂取してしまうと症状が悪化する場合がありますので、この時期では、シンバイオティクスは避けた方がよいでしょう。

食物繊維が少ないと、ムチン（腸粘膜の成分）を利用・分解する細菌（Bifidobacterium bifidumやアッカーマンシアなど）が増殖します。これらの細菌はムチンをエネルギー源として利用して、短鎖脂肪酸という有益な成分を産生したり、腸内環境を維持したりするのですが、異常に増殖してしまうと、ムチンが過剰に消費され、リーキーガットやSIBOの悪化につながるおそれがあります。このため、しかるべきタイミングで、プレバイオティクスを導入することが重要です。

発酵しやすいオリゴ糖、二糖類、単糖類、ポリオールが含まれる食品（FODMAP食）を制限することで、SIBOの症状を緩和する食事療法です。FODMAPを多く含む食品は、小腸内で発酵しやすく、ガスの産生や腹痛などの症状を引き起こします。 また、人工甘味料は特に注意が必要です。実は、砂糖は多くが小腸で吸収されるため細菌にすべてが届きませんが、人工甘味料は体内に吸収されず、ほぼすべてが細菌に届いてしまうからです。なお、人工甘味料でもアスパルテームはタンパク質であるためSIBOでは問題ないとされていますが、アスパルテームは発癌性が疑われているため避けた方がよいでしょう。

低FODMAPダイエットでは、これらの食品を避け、消化しやすい食品を中心に摂取します。低FODMAPダイエットの効果は多くの臨床研究により明らかになっており、過敏性腸症候群患者の50～80％に症状の改善がみられたとの報告があります[13]。これは低FODMAPダイエットによりリーキーガットや炎症、ヒスタミンが減少し、その結果、腸内細菌叢と腸の健康状態が改善したのではいかとされています。

低FODMAPダイエットは、SIBOの重症度にもよりますが、4週間程度を目処に行うとよいでしょう。ただし低FODMAPは、個人によって合わない場合もあるうえ、長期に及ぶと栄養不足に陥るほか、細菌叢のバランスをさらに崩すおそれもあります（乳酸菌、ルミノコッカス、アッカーマンシアなどの善玉菌が減少する）。さらに、厳格な低FODMAP食は心理的に困難です。このため状況をみながら緩やかな低FODMAPダイエットや、特定炭水化物ダイエット（特定の炭水化物を制限し、消化しやすい単糖類や二糖類を摂取する）でも症状を軽減できることもあります。

エレメンタルダイエットは、消化管に負担をかけない特殊な液体栄養剤（日本ではエレンタールという製品を使うことが多い）を用いる食事療法です。この液体栄養剤は、すでに消化された状態であるため、小腸の上部（最初の60cm部分）で吸収されます。これにより、小腸の下部で増殖することが多いSIBOの細菌にエサが供給されなくなり細菌の増殖が抑制されます。2週間の実施で約80%、3週間の実施で約85%のSIBO患者に症状の改善がみられたとの報告があります[14]。ただし、エレメンタルダイエットは、高価であること、味が単調であること、体重減少のリスクがあるといったデメリットも考慮しなくてはなりません。この研究では、すべての食事をエレメンタルダイエットに置き換えており、果たして2週間もの間、液体栄養剤のみを続けられるかどうかといった問題もあります。このため、エレメンタルダイエットは、治療のファーストチョイスではなく、他の治療で改善がみられなかった場合の、ある意味最終的な手段として位置づけている医師も多いです。当院でも、ファーストチョイスではなく、除菌やプロバイオティクスなどを試みても改善がみられない場合や、ご本人からご希望があった場合にエレンタールによる治療を行います。

SIBOでは、小腸で増殖した細菌や真菌に栄養素が奪われ、栄養不足になっていることも少なくありません。また、SIBO治療で重要な胃酸、胆汁、消化酵素の産生にはいくつかの栄養素が必要不可欠です。たとえば、胃酸は、非常に大きなエネルギーと栄養素を費やして作り出されています。小腸の傷ついた粘膜の修復にもたくさんの栄養が使われます。抗菌剤や抗菌ハーブ、プロバイオティクスなどで一旦は症状が治まっても、栄養が不足したままだと、たとえば胃酸が低下したままであったり、胆汁が少ないままであったり、あるいは腸粘膜の修復が不完全であったりと、SIBOが再発する可能性があります。このため、特に重症のケースでは、栄養療法もしっかりと行った方がよいといえます。SIBO治療では、低FODMAPダイエットなど、通常の食事を制限することが一般的であるため、また、SIBOでは著しい栄養不足であることが多いため、栄養療法はきわめて重要です。

過剰なアルコール摂取を控える、運動不足を解消する、時間をかけてよく噛んで食べるなど、生活習慣を改善することで治療の効果を加速させたり、再発を予防したりすることが期待できます。生活習慣を変えることはなかなか大変ですが、体全体の健康にとっても有益です。たとえば、「朝起床したらすぐに歯を磨く」などです。口腔内の細菌や真菌は腸管にも下りていることが確認されています。 歯みがきを「1日1回」行うグループと「毎食後」行うグループを比較した研究では、「毎食後」のグループの方が便中のカンジダ量が10～100倍少なかったというデータが示されています[15]。また、十分な咀嚼は消化を助けるだけでなく、腸管の運動促進や腸内細菌叢の多様性維持といった効果もあります[16]。
治療に並行してさまざまな生活習慣の改善をアドバイスします。

バイオフィルム対策は、すべてのSIBO治療で行うわけではありませんが、抗生剤や抗菌ハーブ、プロバイオティクスを試みても症状が改善されない場合、バイオフィルムの対策を検討します。 バイオフィルムとは、微生物が自分を守るために生成する細胞外高分子物質のことで、その中には多くの細菌や真菌が存在し、コロニーを形成しています。川や海の岩場などでぬるぬるしたものに足を取られて滑ってしまう、あの「ぬるぬるした物質」です。腸内でも同じように細菌や真菌によってバイオフィルムが形成されます。内視鏡を用いてバイオフィルムの有無を調べた研究では、IBS患者の57％、潰瘍性大腸炎患者の34％、クローン病患者の22％、健常者の6％にバイオフィルムの形成が確認されています[17]。

腸内細菌が腸内で取り得る形態としては、浮遊している場合と、バイオフィルムを形成して腸管の表面に定着している場合があります。抗生物質などは、浮遊菌を効果的に攻撃できるのですが、バイオフィルムで保護された細菌は、抗生物質に対する耐性が最大で1000倍にも及ぶといわれています[19]。また、慢性的にバイオフィルムが形成された細菌感染では、抗生物質だけでなく免疫に対しても抵抗力が強くなるといわれています。

微生物は細胞シグナル伝達を介して互いにコミュニケーションをとっており、クオラムセンシングと呼ばれるメカニズムによって、同じ種類の細胞が一緒にコロニーを形成し、環境の変化に適応すべく集団行動をとっています。このため、このクオラムセンシングを妨害してバイオフィルムを破壊する食品やサプリメントを用いる必要があります。バイオフィルム除去剤を使用した後、便検査などで新たに細菌の感染が発見される場合があります。これは、バイオフィルムが破壊されたことで細菌が検出されるようになるためです。このため便検査を行う場合、バイオフィルムの除去療法をある程度行ってから行う方がよいとする意見もあります。